Sistema de pago prospectivo para pacientes ambulatorios hospitalarios: remedio para el 340B

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El 7 de julio de 2023, a la luz de la decisión de la Corte Suprema en el caso American Hospital Association v. Becerra (142 S. Ct. 1896 (2022)) y la devolución del tribunal de distrito a la agencia, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitió una regla propuesta que describe el remedio propuesto para la política de pago de medicamentos adquiridos 340B para los años calendario 2018-2022. CMS está publicando esta regla propuesta para remediar las tasas de pago que el Tribunal consideró inválidas. Algunos aspectos de esta política propuesta afectarán a casi todos los hospitales pagados según la OPPS.

Esta regla propuesta tendrá un período de comentarios de 60 días, que finalizará el 5 de septiembre de 2023. Esta hoja informativa analiza las disposiciones de la regla propuesta (CMS-1793-P), que se puede descargar en https://www. federalregister.gov/public-inspection/2023-14623/medicare-program-hospital-outpatient-prospective-paid-system-remedy-for-the-340b-acquired-drug

CMS anticipa emitir la regla final antes de que la regla final del Sistema de pago prospectivo para pacientes ambulatorios/Centro de cirugía ambulatoria (OPPS/ASC) del año calendario (CY) 2024 se publique en el otoño de 2023.

Fondo

La Sección 340B de la Ley de Servicios de Salud Pública (340B) permite a los hospitales y otros proveedores participantes comprar ciertos medicamentos o productos biológicos para pacientes ambulatorios cubiertos (en adelante, denominados colectivamente "medicamentos") de los fabricantes a precios reducidos. Antes de 2018, la tasa de pago de Medicare para los medicamentos ambulatorios cubiertos por la Parte B proporcionados en hospitales para pacientes ambulatorios era generalmente el valor predeterminado legal del precio de venta promedio (ASP) más el 6%. En la regla final OPPS/ASC del año fiscal 2018 que se finalizó en 2017, CMS ajustó la tasa de pago de los medicamentos 340B a ASP menos 22,5% para reflejar con mayor precisión los costos reales incurridos por los hospitales 340B al adquirir medicamentos 340B. Esta tasa se aplicó desde el año fiscal 2018 hasta aproximadamente el tercer trimestre del año fiscal 2022. Para cumplir con los requisitos legales de neutralidad presupuestaria según la OPPS, CMS realizó un aumento correspondiente en los pagos a todos los hospitales (340 mil millones de hospitales y no 340 mil millones de hospitales) por artículos que no son medicamentos. y servicios, que estuvo en vigor desde el año fiscal 2018 hasta el año fiscal 2022.

El 15 de junio de 2022, la Corte Suprema dictaminó por unanimidad que las tarifas de pago diferenciales para los medicamentos adquiridos mediante la ley 340B eran ilegales porque, antes de implementar las tarifas, el HHS no realizó una encuesta de los costos de adquisición de los hospitales según el estatuto pertinente.

El 28 de septiembre de 2022, el Tribunal de Distrito del Distrito de Columbia anuló las tasas de pago diferencial para los medicamentos adquiridos 340B en el futuro. Como resultado, todos los reclamos del año fiscal 2022 por medicamentos adquiridos bajo el modelo 340B pagados a partir del 28 de septiembre de 2022 se pagaron a la tasa predeterminada (generalmente ASP más 6%).

En la regla final OPPS/ASC del año fiscal 2023, CMS finalizó una tasa de pago general de ASP más 6 % para los medicamentos adquiridos a través del programa 340B, de conformidad con la política de la agencia para los medicamentos no adquiridos a través del programa 340B. Como lo requiere el estatuto, CMS implementó una reducción del 3.09% en las tasas de pago para artículos y servicios no relacionados con medicamentos para lograr la neutralidad presupuestaria para el cambio de la tasa de pago de medicamentos 340B para el año fiscal 2023. Este cambio de neutralidad presupuestaria aseguró que el factor de conversión OPPS del año fiscal 2023 fuera equivalente. al factor de conversión que se habría aplicado si la política de pago de medicamentos 340B nunca se hubiera implementado.

En la norma final OPPS/ASC del año fiscal 2023, CMS anunció que abordaría la solución para los pagos de medicamentos 340B del año fiscal 2018-2022 en la reglamentación futura antes de la publicación de la regla propuesta OPPS/ASC del año fiscal 2024.

Remedio propuesto para la política de pago de medicamentos adquiridos 340B para los años calendario 2018-2022

Pagos de suma global a proveedores afectados por medicamentos adquiridos según 340B

En la regla propuesta, CMS propone realizar un pago adicional a los proveedores afectados por los medicamentos adquiridos bajo la norma 340B como un pago único. CMS estima que desde el año fiscal 2018 hasta aproximadamente el tercer trimestre de 2022, ciertos proveedores de OPPS 340B recibieron $10.5 mil millones menos en pagos de medicamentos 340B de lo que habrían recibido sin la política 340B. Sin embargo, muchos reclamos de medicamentos 340B del año fiscal 2022 se procesaron, o reprocesaron mediante el procesamiento de reclamos estándar, a la tasa de pago predeterminada más alta desde que se anuló la política de pago 340B el 27 de septiembre de 2022. Como resultado, los proveedores 340B afectados ya recibieron de Medicare. y a los beneficiarios $1.5 mil millones de los $10.5 mil millones que de otro modo habrían tenido que ser remediados a través de estas reclamaciones reprocesadas. Para los $9 mil millones restantes adeudados a los proveedores 340B afectados por reclamos que cubren los años 2018 a 2022, CMS propone realizar un pago único a cada hospital de la entidad cubierto por 340B que recibió menos pago debido a la póliza ahora invalidada. La regla propuesta contiene los cálculos de los montos adeudados a cada uno de los aproximadamente 1,600 hospitales de la entidad cubierta 340B afectados.

Copagos del beneficiario

Los copagos de los beneficiarios representan aproximadamente el 20 % de los pagos que los hospitales de la entidad cubierta 340B afectados no recibieron debido a la política de pagos 340B. Debido a que CMS planea estructurar el remedio como un pago de suma global, los proveedores no podrían facturar a los beneficiarios por ese costo compartido. Para tener en cuenta ese hecho y garantizar que los proveedores 340B afectados estén en la misma posición que si la política de pago 340B nunca hubiera existido, Medicare propone contabilizar el costo compartido de los beneficiarios dentro del pago único de la suma global a los hospitales afectados. . Según esta propuesta, los hospitales de la entidad cubierta 340B afectados no pueden facturar a los beneficiarios el coseguro de los pagos de remedios.

Compensación prospectiva por pagos más altos por artículos y servicios no relacionados con medicamentos del año fiscal 2018-2022

Como parte de esta solución propuesta, CMS propone mantener la neutralidad presupuestaria como lo exige el estatuto. Como se describió anteriormente, CMS finalizó la política 340B para el año fiscal 2018 en 2017 de una manera presupuestaria neutral que incluía pagos crecientes por artículos y servicios no relacionados con medicamentos; este aumento de pago estuvo vigente desde el año civil 2018 hasta el año civil 2022. CMS estima que a los hospitales se les pagó $7.8 mil millones más por artículos y servicios no relacionados con medicamentos durante este período de lo que se les habría pagado en ausencia de la política de pago 340B. Debido a que CMS ahora está realizando pagos adicionales a los hospitales afectados de la entidad cubierta 340B para pagarles lo que se les habría pagado si la política 340B nunca se hubiera implementado, CMS propone hacer una compensación correspondiente para mantener la neutralidad presupuestaria como si la política de pago 340B nunca se hubiera implementado. en efecto. Para llevar a cabo este ajuste de neutralidad presupuestaria requerido de $7.8 mil millones, CMS propone reducir los pagos futuros por artículos y servicios no relacionados con medicamentos ajustando el factor de conversión OPPS en menos 0.5 % a partir del año fiscal 2025. CMS propone continuar haciendo este ajuste hasta alcanzar los $7.8 totales. Se compensan miles de millones, lo que CMS estima en 16 años.

Los copagos de los beneficiarios por artículos y servicios no relacionados con medicamentos disminuirían ligeramente en los próximos años como resultado de la posible compensación propuesta para el factor de conversión OPPS.

Nuevos proveedores

CMS propone que los proveedores que no se inscribieron en Medicare hasta después del 1 de enero de 2018 y, por lo tanto, no se beneficiaron completamente del aumento en el pago por artículos y servicios no relacionados con medicamentos desde el año fiscal 2018 hasta el año fiscal 2022, serían excluidos de la posible reducción de tarifas. .

CMS News and Media GroupCatherine Howden, directoraFormulario de consultas sobre los medios202-690-6145